尽管我国前列腺癌的发病率低于欧美国家，但发病率增长趋势明显，且初诊中晚期患者比例高，5年生存率与欧美国家差距仍较大。近年来，晚期前列腺癌的综合治疗发生了许多突破，新型内分泌治疗（NHT）不断向前拓展，各类靶向、免疫、核素治疗丰富了治疗选择和联合策略。本期“百家泌闻”栏目，我们邀请上海交通大学医学院附属仁济医院薛蔚教授、浙江大学医学院附属第一医院金百冶教授分享晚期前列腺癌的研究进展和实践经验。
编者按：尽管我国前列腺癌的发病率低于欧美国家，但发病率增长趋势明显，且初诊中晚期患者比例高，5年生存率与欧美国家差距仍较大。近年来，晚期前列腺癌的综合治疗发生了许多突破，新型内分泌治疗（NHT）不断向前拓展，各类靶向、免疫、核素治疗丰富了治疗选择和联合策略。本期“百家泌闻”栏目，我们邀请上海交通大学医学院附属仁济医院薛蔚教授、浙江大学医学院附属第一医院金百冶教授分享晚期前列腺癌的研究进展和实践经验。
薛蔚教授：mHPSC诊疗进展：为患者提供个体化的综合治疗方案
目前，转移性去势敏感性前列腺癌（mHPSC）是晚期前列腺中较为常见的类型，此类患者仍处于激素敏感阶段，预后相对于其他晚期疾病要好一些；其首选治疗策略是在雄激素剥夺治疗（ADT）的基础上联合其他治疗，包括化疗、新型内分泌治疗（NHT）、核素治疗、放疗、手术等。目前，临床实践或指南推荐主要根据肿瘤负荷进行分层[1]，不同NHT用于低瘤负荷和高瘤负荷的循证医学证据有所不同。总体上，ADT＋NHT已经成为mHSPC的首选药物治疗，可及性不好的患者可考虑ADT联合化疗；局部治疗对改善患者预后仍有价值，仍是部分低瘤负荷、寡转移mHSPC患者的治疗选择。
△mHSPC的治疗选择（来源：2023版CSCO PC指南）
薛蔚教授指出，ADT是mHSPC综合治疗的基础，联合雄激素阻断（CAB）能够达到最大程度雄激素全阻断，因此ADT＋NHT在临床上的使用逐渐由转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）向mHSPC提前，已经有多种NHT获得相关适应症。近年来，则有不少研究探索了更多的mHSPC强化治疗模式，在ADT＋NHT基础上的“三联”乃至“四联”方案。
大约在十年前，临床主要对高危mHSPC患者采取ADT联合化疗的强化治疗。从2022年开始报道的ARASENS、PEACE-1等3期研究已经证实了NHT＋ADT＋化疗的三联方案能够为mHSPC患者带来生存获益。例如，2022年发表于NEJM的3期ARASENS研究[2]显示，达罗他胺＋化疗＋ADT可相较于化疗＋ADT显著降低32.5%的死亡风险（NE vs 48.9个月，HR 0.675，P＜0.001），目前该三联方案也成为指南推荐方案，包括低瘤负荷和高瘤负荷患者。2023年ASCO大会则报道了PEACE-1研究联合放疗的研究结果[3]，在标准治疗（ADT＋化疗）基础上联合阿比特龙和放疗的“四联”方案用于低瘤荷患者中，可显著降低50%的进展风险（rPFS HR 0.50），获益幅度大于“三联”疗法（HR 0.76）；尽管目前还没有OS改善（HR 0.98）。
薛蔚教授认为，“三联”或“四联”方案强化治疗整体上可以带来进一步的治疗获益，其中“四联”方案可能需要在获得OS阳性结果后才能够影响临床实践，毕竟联合治疗可能伴随毒副反应增加、治疗负担增加等问题。因此，未来需要探讨更加“精准”的强化治疗策略，筛选出优势获益人群。“目前，我们能够为患者提供的治疗手段非常丰富，并且更加提倡根据患者的具体情况，提供个体化的综合治疗决策。”薛蔚教授分享道。
这种个体化的综合治疗决策理念也体现在薛蔚教授的临床研究工作中。回首2023年，薛蔚教授团队继续深耕于前列腺癌精准诊疗的基础、临床和转化研究，取得丰硕的研究成果。首先，该团队聚焦于神经内分泌前列腺癌（NEPC）这一进展迅速、临床治疗较为棘手的特殊类型。2023年11月发表在《自然-通讯》（Nature Communications，IF=16.6）杂志上的研究[4]解释了NEPC的致癌机制，RNA结合蛋白ELAVL3特异性上调发挥了重要作用，可能成为新的治疗靶点；另外，我们发表在《前列腺》（Prostate）杂志上的研究[5]，则使用18F-FDG PET/CT来预测NEPC患者的预后，并描述肿瘤内葡萄糖摄取的有效性，这些研究将为NEPC的诊疗和新药研发提供依据。
第二，在前列腺癌诊断方面，当前学术界提出有大量低危前列腺癌甚至癌前病变的患者接受过度治疗，因此需要提供更加精准的诊断方法。薛蔚教授团队发表于《先进前沿》（Advanced Science，IF=15.1）的研究[6]关注到前列腺癌筛查中“PSA灰区”人群，使用MoS2/MXene异质结构（一种高通量代谢指纹分析技术）检测尿液，曲线下面积（AUC）诊断能力提高至0.959，有望为“PSA灰区”人群提供了一种无创的精准诊断方法。
第三，在前列腺癌治疗方面，仁济医院每年的前列腺癌根治术手术量可达1500台，该团队基于大样本的病例资源，总结更多“仁济经验”，发表在国际期刊（Neurourol Urodyn）上的文章[7]中，对机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）提出了仁济医院的“S.I.S技术”，即耻骨尿道悬吊（pubourethral suspension）、后壁强化（posterior wall intensification）和膀胱颈游离（bladder neck stripping），有助于改善患者尿控。“我们在前列腺癌诊疗的基础、临床和转化研究中还有很多持续的研究探索，期待未来能够有更多的研究成果与大家分享，造福更多前列腺癌患者。”薛蔚教授最后总结道。
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