约翰霍普金斯医学院Alexander I.Spira与多位临床专家通过线上研讨会，就非小细胞肺癌（NSCLC）的分子检测实践及EGFR突变NSCLC的治疗策略展开深度探讨。本文介绍这场病例讨论的主要内容。
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约翰霍普金斯医学院Alexander I.Spira与多位临床专家通过线上研讨会，就非小细胞肺癌（NSCLC）的分子检测实践及EGFR突变NSCLC的治疗策略展开深度探讨。本文介绍这场病例讨论的主要内容。
Alexander I.Spira，MD，PhD
约翰霍普金斯医学院
病例简介
55岁男性建筑工人，主诉干咳、乏力伴偶发头痛
既往史：高血压，使用坎地沙坦控制良好
吸烟史：曾有吸烟史
查体：血压148/70 mmHg；左下肺呼吸音减弱；体重80公斤
ECOG体力状况评分：1分
胸片：左上肺斑片状实变影
胸腹盆CT：左上肺5cm肿块伴淋巴结肿大
脑MRI：右顶叶10mm病灶
病理诊断：腺癌（免疫组化CK7、TTF-1阳性）
分子特征：EGFR 21号外显子L858R突变，PD-L1表达率25%
患者要求参与多学科治疗决策
讨论焦点一
NSCLC分子检测流程、平台选择及实施障碍
讨论临床医生分享了自己所在中心采用的检测平台和检测流程：
Mian Kamal Khalid：常规使用Caris下一代测序（NGS）联用PD-L1免疫组化，由临床医生直接开立检测项目。
Daya Sharma：我开立检测项目，诊断时同步送检组织与液体标本（NGS）。
Qiwei Gai：病理科对所有肺腺癌患者（无论分期）自动启动Caris检测。
M.Kelly Hagan：我所在医疗机构大量使用Tempus（AI检测检验及数据服务）。患者第一次到诊时，我们会进行液体活检。
Raj Manchandani：采用Caris/Tempus（大多数情况使用Caris）双平台同步检测组织与血液样本。
Huzefa F.Bahrain：我倾向于Dr.Sharma的观点，但不会同时检测，而是先做组织检测，有需要的话再做液体检测。
Jose Mendoza：组织检测耗时长，同步进行液体检测可弥补缺陷，血液NGS有时能捕捉肿瘤异质性。
Alexander I.Spira总结：在这次参与讨论的专家中，所有人都会进行NGS检测，大多是临床医生自己安排；约一半临床医生在组织检测时开展血液NGS同步检测。我也尽量同时进行血液检测，因为不知道何时出现组织不足。
讨论焦点二
EGFR L858R突变肺癌一线治疗方案的选择
几位专家讨论了哪些患者因素会影响治疗决策，如何制定该转移性EGFR L858R突变NSCLC患者的首诊方案。讨论专家对这位患者的治疗策略思考产生分歧：
/单药靶向派/
Daya S.Sharma：首选奥希替尼单药，其血脑屏障穿透性可控制10mm脑转移灶，暂缓放疗或射波刀。
/联合治疗派/
Nataliya Melnyk：奥希替尼+培美曲塞/卡铂这种化疗联合靶向的方案应为首选。如果脑转移是无症状，暂缓放疗；如果有需要，后续可能使用放疗。
Huzefa F.Bahrain：我将这位患者的疾病视为寡转移病变，使用奥希替尼+化疗治疗，然后对脑转移进行根治性治疗（无论奥希替尼是否显示出CNS渗透性）。如果奥希替尼+化疗治疗后出现明显缓解，我甚至考虑手术。
Qiwei Gai：我同意Dr.Bahrein的观点。我可能会对脑病灶进行立体定向放射治疗。我会考虑对胸部和纵隔进行序贯或同时放射治疗。
Jose Mendoza：我认为FLAURA2研究方案（奥希替尼+化疗）对这种有单个脑转移小病灶的患者具有良好的疗效[1]。而且，EGFR外显子21突变可能对单药奥希替尼治疗不太敏感。在这种特殊情况下，临床医生必须与患者讨论当前的研究数据，治疗方案将必须由患者决定。
M.Kelly Hagan：MARIPOSA试验[2]中，埃万妥单抗+拉泽替尼相比单药奥希替尼带来无进展生存（PFS）显著改善（23.7个月vs.16.6个月），虽然皮肤毒性显著。我目前将这种方案用于二线治疗。我还没对比过FLAURA2和MARIPOSA方案在患者中的效果。
Alexander I.Spira：MARIPOSA是阳性结果的研究。对于皮肤毒性，采用皮肤保护或皮肤病预防措施是有效的。目前缺乏FLAURA2与MARIPOSA的头对头比较，未来可能也不会有，选择哪种方案取决于个人判断。
小编思考：根据几位临床医生的讨论情况，影响治疗决策的关键因素包括：
突变亚型特征：EGFR 21L858R突变对TKI单药治疗的敏感性可能低于EGFR 19del。
肿瘤负荷：5cm原发灶+脑转移提示高负荷，需强化治疗。
脑转移状态：无症状小病灶可优选靶向，症状性/进展性脑转移需联合放疗。
患者意愿：需充分与患者讨论FLAURA2/MARIPOSA等最新临床证据。
总结
Dr.Spira指出，随着FLAURA2和MARIPOSA等突破性研究的发布，临床选择已从单一靶向治疗扩展到靶向-化疗联合、双靶向药物等多元策略。最终决策需综合分子特征、疾病负荷、患者偏好及最新循证证据，体现精准医学与个体化治疗的深度融合。
参考文献
1.Planchard D，Jänne PA，Cheng Y，et al.Osimertinib with or without chemotherapy in EGFR-mutated advanced NSCLC.N Engl J Med.2023;389(21):1935-1948.doi:10.1056/NEJMoa2306434
2.Cho BC，Lu S，Felip E，et al.Amivantamab plus lazertinib in previously untreated EGFR-mutated advanced NSCLC.N Engl J Med.2024;391(16):1486-1498.doi:10.1056/NEJMoa2403614
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