《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》（以下简称“CBCS指南”）已颁布近一年的时间。新版CBCS指南纳入了最新的循证医学证据，并在载体、内容和形式上进行了许多创新。
编者按：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》（以下简称“CBCS指南”）已颁布近一年的时间。新版CBCS指南纳入了最新的循证医学证据，并在载体、内容和形式上进行了许多创新。肿瘤瞭望特邀大连医科大学附属第二医院乳腺外科的王嘉教授对《CBCS指南》中HR+/HER2-乳腺癌患者的内分泌治疗临床热点问题进行讲解和分析。
肿瘤瞭望：内分泌治疗是HR+/HER2-早期乳腺癌患者的标准辅助治疗方案，但仍有一部分患者会出现复发转移，请您为我们介绍一下，当前有哪些工具能帮助我们对早期乳腺癌患者的复发转移风险进行判定？
王嘉教授：针对HR+/HER2-早期乳腺癌患者的复发风险判定，我想用“一个中心、两个年龄段、三个治疗策略”去总结。“一个中心”即把握住患者HR+这一关键信息；由于卵巢功能在HR+患者中有非常重要的地位，所以据此可以将患者分为“两个年龄段”，即绝经前和绝经后；“三个治疗策略”即化疗、内分泌治疗以及近年来有许多循证医学证据夯实的靶向治疗，例如CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、mTOR抑制剂以及PI3K抑制剂等。
在进行风险预测时，可以应用多基因检测工具进行风险判定，首先要从升阶梯和降阶梯两个方面明确自己的目的。当考虑降阶梯治疗时，可以应用的多基因检测工具包括21基因Oncotype DX、28基因、70基因MammaPrint，其目的是帮助我们甄别出低危、甚至中危患者中远期复发风险较低的人群，帮助其安全有效的豁免化疗。当考虑升阶梯治疗时，可以应用CTS5、Breast Cancer Index（BCI）、ctDNA等，帮助我们预测出极高危，具有远期高复发风险的这部分患者。
肿瘤瞭望：对于复发风险较高的HR+/HER2-的乳腺癌患者来说，尽早接受强化辅助治疗能使患者复发风险降低。在指南推荐/临床治疗中，对于高危的HR+/HER2-乳腺癌患者的辅助治疗推荐方案有哪些，有何循证医学证据？
王嘉教授：首先我们要明确什么是高危患者？我认为患者临床病理特征是非常重要的参考指标。按其重要程度来说，淋巴结转移个数应处于第一位，其次是组织学分级、年龄、脉管癌栓以及肿瘤大小。另外，多基因检测评分也可以帮助我们筛选出高危患者。
针对高危的HR+乳腺癌患者，我们需要在辅助治疗阶段对其进行强化辅助治疗，一是进行内分泌强化治疗，二是进行靶向强化治疗。内分泌强化治疗有两种途径，一是延长内分泌治疗时间，二是对绝经前的患者联合应用OFS（卵巢功能抑制）。回顾近几年关于辅助强化内分泌治疗的临床研究，我们可以看到对于延长辅助内分泌治疗的时间和联合OFS治疗的循证医学证据越来越多，也进一步开拓了我们进行强化辅助内分泌治疗的思维。
从延长内分泌治疗时间方面来说，对低危人群进行5年的内分泌治疗是毋庸置疑的，5年之后可以通过多基因检测等工具筛选出需要延长内分泌治疗时长的人群，通过综合考量患者的复发风险程度和患者对治疗的耐受性来决定延长的时间。从联合OFS治疗方面来说，SOFT&TEXT、ASTRRA等研究结果都证明了OFS在绝经前患者治疗中有重要地位。那么对于绝经前患者来说，应用OFS的时间究竟是5年更好，还是2年即可？我认为随着更多临床研究的开展，决定OFS应用时间的主要因素应该是患者自身的卵巢功能状态。对于卵巢功能良好的高危人群，如果可耐受OFS治疗，那么OFS的时间越长，远期疗效越好。
对于进行靶向强化治疗的患者，可选择的药物包括CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂以及新型口服SERD类药物等。以上两种方式是HR+且高危患者辅助强化的升阶梯治疗策略。
肿瘤瞭望：2021版CBCS指南中是如何对HR+/HER2-乳腺癌患者的内分泌治疗时间进行推荐的？您认为HR+/HER2-早期乳腺癌患者的内分泌治疗时长多久为宜？
王嘉教授：针对内分泌治疗时长这一问题，最重要的是要考量两个因素，即患者的复发风险和治疗耐受程度。对于HR+/HER2-乳腺癌患者，CBCS指南中按照绝经前和绝经后分别进行了推荐。
对于T1N0、组织学分级为Ⅰ级、年龄＜35岁且Ki67较低的这部分低危人群，无论绝经前和绝经后患者，指南均推荐进行5年的内分泌治疗。如果有1枚淋巴结转移或伴随一些高复发风险因素，就可能升级中危。若淋巴结转移4枚以上或者1～3枚且组织学分级为Ⅲ级、pT＞5cm、ki67高表达或多基因检测为高危等，则被认为是高复发风险人群。
针对中危和高危患者，从目前的临床数据来看，仅5年的内分泌治疗是远远不够的。CBCS指南也强烈推荐对于这部分患者，要综合考虑其卵巢功能状态，耐受性和内分泌敏感性，进而决定延长内分泌治疗的方案。
肿瘤瞭望：CDK4/6抑制剂的出现不断打破着HR+/HER2-乳腺癌患者的治疗格局，您认为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是否可作为HR+/HER2-乳腺癌患者新辅助治疗可选方案？
王嘉教授：CDK4/6抑制剂被推荐用于术后辅助强化治疗阶段，那么CDK4/6抑制剂能否用于新辅助内分泌治疗？这是一个非常好的问题。众所周知，内分泌敏感性对乳腺癌患者的内分泌治疗至关重要，然而我们只能通过监测患者术后接受辅助内分泌治疗是否出现复发，来回头验证该患者的内分泌敏感性。如果将内分泌治疗用于新辅助阶段，就可以在术前对患者进行个体化的药敏实验。
目前有很多临床研究将焦点聚集于此，例如WSG-ADAPT系列研究中就有诸如此类的研究分支。对于一部分患者来说，化疗是必不可少的，然而还有一部分患者，术前仅给予内分泌治疗就会达到很好的治疗效果。ADAPT研究通过淋巴结转移个数和多基因检测评分给患者进行初步分层，再通过2～3周期的新辅助内分泌治疗的观察来判断患者是否对内分泌药物敏感，从而进一步甄别出可以继续应用新辅助内分泌治疗的人群。在此基础之上联合应用CDK4/6抑制剂，也观察到CDK4/6抑制剂的加入对于HR+患者术前具有很好的缩瘤效果。因此，我认为CDK4/6抑制剂在新辅助内分泌治疗中加入能够帮助我们甄别出对该靶点有效的人群。
当前，CDK4/6抑制剂用于辅助强化的三个临床研究——PALLAS研究、PENELOPE研究以及monarchE研究，其结果具有矛盾性，对于停药、随访时间和药理机制的问题也存在争议。如果可以通过新辅助内分泌治疗帮助我们预测出真正可以从CDK4/6抑制剂中获益人群的临床病例特征，那么对新辅助治疗和术后辅助治疗都将有非常重要的临床指导意义。
王嘉教授
副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士、博士后
大连医科大学附属第二医院乳腺外科 副主任
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
辽宁省医学会乳腺外科分会常委
中国人体健康科技促进会乳腺疾病专业委员会常委
中国妇幼保健协会青委会委员
中国医药教育协会乳腺病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组委员
中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科分会委员
JCO中文版青年编委
全球卫生部后备人才库
辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员
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