张剑教授：新版指南将曲帕双靶新辅治疗推荐从可选变为优选，主要基于充分的国内外循证医学证据，以及国内双靶治疗可及性的提高，并与国际指南的推荐保持一致。事实上，经过双靶新辅助治疗筛选出来的non-pCR患者，才是“真正的”non-pCR患者，需要通过后续强化治疗来降低复发风险。

 

对于双靶的最佳化疗搭档到底是含蒽环还是不含蒽环，也就是应该选择TCbHP（PCbHP）还是AC-THP（EC-THP）方案？我认为应该从新辅助治疗的目的来看。如果是以实现降期手术（包括不可手术变为可手术、保乳、保腋窝）为目的，那么选择TCBHP有助于快速降低肿瘤负荷，这也是指南推荐的新辅助治疗首选人群；如果是以新辅助治疗平台来提供药敏信息为目的，这类患者往往肿瘤负荷较小，是新辅助治疗的可选人群，这类患者选择TCBHP或者AC-THP均可，但后者的证据更充分，既有紫杉类也有蒽环类，提供的药敏信息也更多。以上CBCS指南关于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的重要转变，有助于让大家更好地理解“首选”和“可选”人群及方案的内涵。

 

 

 

张剑教授：从2019年以来，大家对这个问题的讨论依然很热烈。目前对HER2阳性乳腺癌non-pCR患者术后强化辅助治疗的方案主要包括HP双靶、T-DM1以及奈拉替尼延长治疗等。T-DM1应该是目前循证医学证据最充分的，主要基于KATHERINE研究，T-DM1强化辅助治疗可是non-pCR患者iDFS率显著提高。复旦大学附属肿瘤医院牵头的PEONY研究正在进行中，该研究则比较了术后继续使用单靶还是双靶辅助治疗的差异。未来，PEONY长期随访数据的报道，将有助于我们进一步理解这个问题。2021版CBCS指南也专门提到，当T-DM1不可及时，可以考虑继续使用曲帕双靶，或者加用奈拉替尼强化治疗，后者主要基于ExteNET研究，即淋巴结阳性、ER阴性等高危患者可以从奈拉替尼延长治疗中获益。由此可见，新版CBCS指南对这个问题的看法是有层次的，未来也会有更多证据来回答这个问题。

 

 

 

张剑教授：除了前面提到的新辅助治疗后的强化辅助治疗策略，临床上也经常讨论如何筛选出高危患者进行强化辅助治疗，比如在曲妥珠单抗的基础上联合帕妥珠单抗，以及在单靶或双靶治疗结束后再序贯1年的奈拉替尼治疗，甚至在辅助治疗中联合T-DM1，尽管这样循证医学证据还不是很充分。

 

基于APHYNITY的双靶治疗依据是比较充足的。因此，现阶段的强化辅助治疗重点是如何筛选出适合双靶治疗的人群。新版指南对这个问题做出了清晰地阐述，而且区别于St.Gallen的专家投票。我们大致上可以分为两类：一是淋巴结阳性的患者，不管是≥4枚，还是1-3枚，只要淋巴结阳性即可以选择曲帕双靶联合化疗；二是淋巴结阴性但合并有其他高危因素，比如ER/PR阴性而缺乏内分泌治疗靶点，以及Ki-67＞30%、G3、肿瘤体积较大（pT2+）、存在脉管癌栓的、年轻（＜35岁）的患者，也可以推荐曲帕双靶治疗。此外，新版指南对序贯奈拉替尼的人群比较明确，主要用于中高危尤其是ER阳性的患者。

 

 

 

 

张剑教授：对于晚期HER2阳性乳腺癌的二线治疗，CBCS指南的推荐方案有吡咯替尼＋卡培他滨和ADC类药物T-DM1等。PHOEBE研究已证实，吡咯替尼＋卡培他滨可带来12.5个月的PFS，相较于对照组拉帕替尼＋卡培他滨（6.8个月）有显著改善；EMILIA研究同样证实，T-DM1相较于拉帕替尼＋卡培他滨可显著延长患者PFS（9.6 vs 6.4个月），但还没有吡咯替尼＋卡培他滨与T-DM1直接头对头比较的研究证据。目前，临床上主要根据药物可及性、毒副反应谱以及患者的接受程度等具体情况来选择。此外，DS8201的DESTINY-Breast03研究已获阳性结果，研究者评估的PFS达到了25个月之久，BICR评估的最终PFS可能会在今年ASCO会议上公布。未来，我们也希望能够有更多真实世界研究为二线治疗的优化选择提供信息。

 

经抗HER2治疗（pretreated）和抗HER2治疗耐药（resistant）在定义上是有区别的，前者是既往接受过抗HER2治疗，有可能是耐药也可能是治疗敏感的。例如，某患者接受过抗HER2（新）辅助治疗，但是在治疗结束1年后发生复发转移，这样的患者仍然属于治疗敏感的，不应当属于严格的抗HER2二线治疗患者。CBCS指南小红书中对晚期HER2阳性乳腺癌的系统治疗路径也对患者进行了不同的治疗分层。

 

 

张剑教授：当原发灶和转移灶HER2判定不一致时，我们的治疗选择应该兼顾原发灶还是更倾向于转移灶？临床上主要有两种情况，一是由原发灶的HER2阳性，变为转移灶的HER2阴性，这种情况很常见，大部分是经过抗HER2治疗后转阴；二是由原发灶的HER2阴性，变为转移灶的HER2阳性，这种往往是由于时空异质性所导致。无论是阴转阳以及阳转阴，都可以选择抗HER2治疗，因为总体上抗HER2治疗的安全性良好。但是对于寡转移或者单个转移病灶的阳转阴患者，部分患者也可以谨慎选择放弃抗HER2治疗。当然，原发灶和转移灶检测不一致时，应该通过检测经验更丰富的病理机构和病理医生进行复核，才能更好地指导后续治疗。

 

 

HER2低表达是近年来一个比较新的理念。在CBCS指南中，我们也引用了ASCO/CAP关于HER2检测的判断标准，一是IHC 1+和2+且ISH-的肿瘤为HER2低表达，二是IHC 3+或IHC 2+且ISH+的肿瘤为HER2阳性。过去，HER2低表达的肿瘤被归入到HR阳性或TNBC肿瘤中。由于DS8201以及其他具有“旁观者效应”的ADC药物带来了很好的疗效结果，使得这类HER2低表达的患者也能够从抗HER2治疗中获益。有关转移灶和原发灶HER2检测不一致，乃至HER2低表达等新理念的引入，CBCS指南都有专门的章节进行阐述。

 

 

张剑教授

 

复旦大学附属肿瘤医院   一期临床研究病房行政主任

 

主任医师

 

上海市“医苑新星”杰青人才获得者

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会  常委

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会  副召集人

 

长江学术带乳腺联盟 YBCSG  主委

 

中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会  副主委

 

国家抗肿瘤药物临床应用监测青委会  副主委

 

乳腺癌整合防治全国专家委员会青委会  副主委

 

上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会  候任主委

 

上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会  副主委

 

CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会  常委

 

中国康复医学会肿瘤康复专业委员会  常委

 

CSCO青年专家委员会  常委

 

CSCO乳腺癌专家委员会  委员

 

中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会  委员

 

国家食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员

 

《Diseases ＆ Research》副主编

 

《Translational Breast Cancer Research》、《Gland Surgery》编委

 

第一/共同第一/通讯作者发表SCI论文40余篇（《Lancet Oncol》等）