编者按：我国是肝癌大国，为了防止肝癌的发生与发展，国家、社会及无数医生以“三级预防”为主要措施，开展了大量工作，并取得了瞩目成就。近年来，随着肝癌早诊早治比例逐渐增多，如何对早期肝癌患者精准选择适当的放疗手段，以期为患者带来更好预后是每一位放疗专家关注的重点。《肿瘤瞭望》特别采访复旦大学附属中山医院曾昭冲教授，畅谈我国肝癌防控现状，解析早期肝癌质子放疗、内放射治疗、放疗联合介入治疗的选用策略及优势特点，并为放疗科如何参与到肝癌多学科建设指明了方向。

 

曾昭冲教授：肝癌的防控主要有“三级预防策略”：一级预防是减少诱因，降低发病率；二级预防为早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防是为已确诊的患者提供个性化治疗，延缓病情并改善预后。我国通过筛查实现早诊早治，筛查的主要对象为肝癌高危人群，如肝炎病史、年龄＞40岁、肝癌家族史等。我国肝癌的筛查在诸多瘤种里做得相对成功，一方面是因为肝癌患者存在甲胎蛋白（AFP）、异常凝血酶原（DCP）等生物标志物，另一方面如超声等影像学的定期检查措施也较容易发现肝占位，提供了有效助力。若患者超声检查发现肝占位，且伴有肿瘤标志物升高或存在乙肝背景，则需要进一步检查确诊。当然目前肝癌早诊早治也存在一些需要提升之处，尤其是要提升高危人群定期检查的意识，有些高危人群往往会忽视筛查的重要性，在检查几次发现没有问题后可能放弃检查，导致确诊较晚，此方面是必须要引起重视的。

 

曾昭冲教授：早期肝癌一般指肿瘤2-3个、最大直径≤3cm，或单个肿瘤无论是否＞5cm，肝功能Child-Pugh A/B级，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。根据肿瘤的大小和位置，早期肝癌的治疗分为可手术与不可手术。对于可手术患者，手术一般能取得较好的治疗效果。对于不可手术患者，若肿瘤≤5cm，建议其行射频消融或立体定向放疗，可取得根治性治疗效果；若肿瘤＞5cm，射频消融可能无法完全根治、立体定向放疗可能也存在难度，此时需考虑介入联合放疗、射频消融、药物治疗等综合治疗手段。总之，对可手术的患者尽量提倡手术，不可手术的患者则考虑射频消融、放疗或联合治疗等方式。

 

曾昭冲教授：已有研究显示质子放疗联合介入治疗可以取得较好的效果。质子放疗可以认为是立体定向放疗的一种特殊形式，与光子立体定向放疗类似，均可应用于早期肝癌患者。内放射治疗则通过在肝脏病灶内植入放射性粒子实现放疗，比如经肝动脉注射钇90微球进行内放射治疗，一般适用于直径＞5cm的单病灶早期肝癌患者。因此，若患者病灶较大、无法手术，则可考虑钇90微球内放射治疗；若肿瘤较小，则不提倡内放射治疗，可以采用手术、射频消融或质子/光子立体定向放疗。

曾昭冲教授：我常常讲，对肝癌实施放射治疗的效果很好，但是囿于多学科诊疗水平的限制，真正能开展肝癌放射治疗的单位并不多，能接受放射治疗的病人也不多。我认为肝癌的多学科诊疗应有两种模式：

 

其一是医院内的多学科诊疗团队，包括肝胆外科、肿瘤（肝癌）内科、消化科、介入科、放疗科、影像科、病理科等，上述科室都属于多学科诊疗团队的成员。我们应当将医院内的多学科组织好、建设好，才能有更多的患者接受治疗。多学科团队是各个学科摆事实、讲道理的地方，只有把多学科团队建设好了，我们各个学科之间的诊断、交流、学习互动多了，才能彼此融会贯通，才能明确哪些患者是真正适合放疗的患者。

 

其二是放疗科内部的多学科团队，包括医师、物理师、计量师、技术员等，从放疗靶区、剂量规划、患者基础条件评估等方面综合考量如何使放疗更加精准、如何进一步提升放疗效果。

 

总之，我们需要医院的多学科诊疗团队去综合评定最适合患者的治疗方法，也需要放疗科内部的多学科团队让患者得到更好的放疗效果。所以，我认为未来放疗科的发展并不一定要更好的硬件设备，而是放疗科要深入参与到医院的多学科团队中去，并组建自己内部的多学科团队，进而把肝癌患者的放射治疗做得更加完美。