“2025乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2025年8月8-10日在山东青岛召开。沙龙秉承“学习吸收、创新提高”理念，发扬“东南西北、古今中外、春夏秋冬、男女老少”传统，交流学术前沿进展，设置人工智能技术、医疗改革等话题。主题报告环节，上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任带来了“创新药国谈准入与落地政策思考”报告，深度剖析当下政策。会后，肿瘤瞭望特邀金春林主任就创新药研发、医保谈判与落地政策等话题进行了进一步分享，为医疗改革与创新药发展提供新思路。
编者按：“2025乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2025年8月8-10日在山东青岛召开。沙龙秉承“学习吸收、创新提高”理念，发扬“东南西北、古今中外、春夏秋冬、男女老少”传统，交流学术前沿进展，设置人工智能技术、医疗改革等话题。主题报告环节，上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任带来了“创新药国谈准入与落地政策思考”报告，深度剖析当下政策。会后，肿瘤瞭望特邀金春林主任就创新药研发、医保谈判与落地政策等话题进行了进一步分享，为医疗改革与创新药发展提供新思路。
01
《肿瘤瞭望》：国家医保药品目录调整近日正式启动，其中为解决创新药支付难题，首次增设的商业健康保险创新药目录吸引了各界关注，那么对于我国创新药的研发和可及性现状，您有怎样的看法和评价？
金春林主任：2015年，国家药监局正式启动审评审批制度改革。这一年具有里程碑意义，标志着我国医药产业正式踏上从仿制药向创新药转型的新征程，堪称我国创新药发展的元年。自2015年之后，国家出台了许多相关政策。也是从这一年开始，大量资金涌入医药领域，再加上众多海归人才回归，资本、政策与人才三重因素叠加，使得大量临床创新药研究管线在国内落地生根。
经过10多年的发展，我国创新药呈现井喷态势。特别是今年上半年，到7月份已有49个创新药获批，这一数量超过了去年全年的总数。从数量上看，我国今年创新药获批总数有可能超过美国。
近年来，我国创新药发展速度极快。近期，国家医保局连续召开了5次座谈会，旨在落实2024年中央政府针对生物医药产业推出的“全链条支持创新”的政策。“全链条支持创新”政策覆盖生物医药产业的各个环节：从研发端的创新激励，到药监部门审评审批流程的提速；从每年国家医保局国家医保药品谈判（国谈）政策的优化调整，到确保政策在医院落地见效的“最后一公里”畅通，再到资本市场的有力支持，形成了全方位、全链条助力生物医药产业蓬勃发展的强大合力。
然而，从总体上来看，生物医药产业新药的爆发与我国基本医保的支付能力之间可能存在一些结构性矛盾。所以国家医保局强调，今年要首次创立商业健康保险创新药目录，引入新的资金来源。对于老百姓需求较高但价格昂贵的药品，可通过商业保险这一“第二渠道”进行保障。这样做既有利于商保自身的发展，也有利于创新药开拓第二市场，还能让有支付能力的老百姓尽快获得更好的药品。
我认为这一系列政策的出台，对生物医药产业进一步发展环境的优化有很好的促进作用。
02
《肿瘤瞭望》：近年来我国创新药企大多希望通过医保谈判，扩大创新药物的市场空间，但我国医保体系又以保基本、惠民生为主要原则，常常要求药企以价换量。面对这种现状，您认为应如何在医保谈判中，做好“鼓励创新”和“惠民”的平衡？
金春林主任：“鼓励创新”和“惠民”一直是医保努力的方向。我个人认为，二者平衡的本质在于医保资金的可持续发展。基本医保“保基本”的定位，决定了它无法对一些临床价值高、老百姓需要，但超出一定费用范围的药品进行保障。但我们国家医保局支持创新的决心非常大，近期也召开了相关会议，今后可能还会出台药品综合价值评价方案。
今后，药品能否纳入医保，将不再单单取决于其本身的价格，而是要开展综合评价，从社会价值、经济价值和医疗临床价值等多个维度进行考量，而非仅从一个维度评价，以试图找出真正具有创新性和临床价值的药品，将其纳入基本医保目录。
基本医保“保基本”的定位也让我们认识到，它不可能为了惠及民生，将所有创新药都纳入基本医保目录。因此，一些药品可以通过商业保险这一“第二渠道”进行保障。我们可以看到，包括“惠民保”在内的多家商保，会将一些确实有临床价值，但医保暂时负担不起的药品，通过商保途径来保障，以此加强产业发展。这样一来，一方面能充分发挥基本医保基金的战略性购买作用，以相对便宜或合适的价格买到疗效较好的药品；另一方面，也能为那些目前医保难以承担的药品开辟第二个渠道，让这些药品真正惠及老百姓。通过这样的努力，“鼓励创新”和“惠民”之间就能找到最大的平衡点，实现各方共赢。
03
《肿瘤瞭望》：在解决创新药支付问题、设立商保创新药目录等方面，国外是否有较为合适的经验可供我国借鉴？应如何结合我国实际情况和医保改革方向，找到“有中国特色”的解决方案？
金春林主任：国外的一些经验，对我国商保创新药目录的设立有一定的借鉴意义。例如，美国采用PBM模式，即药品福利管理模式，对于一年内上市的新药，通过降价的方式将纳入商保目录；澳大利亚则通过PBS模式，也就是药品福利计划，对部分药品降价后纳入商品目录；德国采取商业保险和基本医保互补的模式，对于年治疗费用超过5万欧元的药品，纳入商保目录，而不纳入基本医保目录。我国现在强调多层次的医疗保障体系，即基本医保保基本、商保作为补充，个人账户、慈善捐赠救助作为辅助，各层次相互补充。目前，我们正在进一步逐步探索每种模式是如何更好地发挥作用的。
我认为我国基本医保和商保之间有很大的双向赋能空间。比如在数据赋能方面，商保带病体保险的发展以及商保对保险费率的计算，都需要大量现有数据支持。而基本医保拥有大量人群和数据，可以开放给商保利用。此外，基本医保具有较强的平台管理能力，例如个人账户投保商保，就利用了基本医保平台，这样既能节约商保管理费用，也能保障医保不被非法骗保。因此，商保和基本医保之间互相赋能的空间，还有很多可以拓展。
对于基本医保中一些费用较高的药品，我认为我们可以探索基本医保支付一部分，剩余部分由商业保险支付的合作支付模式。这种模式既不增加基本医保的负担，也有利于商保和整个产业的发展。另外，我认为我们要充分利用价值医疗的概念和真实世界数据。我们可以通过商保，利用真实世界数据来衡量其临床疗效是否达到预期。在续约时，甚至可以根据临床疗效进行价格的调整，不仅可以降价，也可以涨价。
此外，我们要做好医保药品目录的动态管理，现在大家关注的是药品进医保，但对于医保目录内原有的药品，如果与新药相比临床价值、性价比不高，应该将其移出目录。因为现在基本医保目录中已经有3159种药品，如果每年以新增100多个药品的速度纳入医保，目录过大将不利于管理。因此，建立新药替代老药、有进有出的机制十分必要。
总而言之，随着我国生物医药产业的发展，上游产品越来越多，下游如何将这些产品纳入医保、进入医院，让老百姓直接获益，二者间存在一定矛盾。国家对此也非常重视，我认为只有产品突破和支付突破双轮驱动，才能推动我国生物医药产业全链条联动，形成良好的生态。我相信，经过大家的共同努力，在不远的将来我国将出现世界级的医药创新公司。
金春林主任
上海市卫生和健康发展研究中心(上海市医学科学技术情报研究所)主任
入选上海市领军人才、享受国务院政府特殊津贴、专业技术二级岗
东京大学博士、复旦大学和华中科技大学兼职教授、博导
2018年度全国十大最受关注医改专家
中国卫生经济学会常务理事
《健康发展与政策研究》杂志主编
《卫生经济研究》杂志社学术指导委员会主任委员
《中国卫生经济》杂志第七届编辑委员会副主任委员
《中国初级卫生保健》杂志第三届编辑委员会副主任委员
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