编者按：后疫情时代，隔离疫情，不隔离学术，在众多中国血液病专家和学者的共同努力下，紧跟国际学术前沿，结合中国国情，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》重磅更新，助力国内血液病诊疗水平的提高。多发性骨髓瘤（MM）是常见的恶性血液系统疾病之一，近年来，国家医保政策更新、药物可及性增加使其治疗出现了极大的进展。为了深度解析新版中国多发性骨髓瘤诊治指南，《肿瘤瞭望》特连线北京大学人民医院路瑾教授，请她结合我国MM诊治现状，对自体移植的地位、复发MM患者的治疗干预和MM领域新药进展等话题进行了介绍和解读。

 

 

路瑾教授：根据国家医保中心从2010~2016年大样本调查测算的数据显示，MM在中国MM的发病率大约为1.6/105。由于这种测算方法仅评估了城区和城镇职工的发病率，没有纳入新型农村合作医疗的患者以及自费患者，因此，这一数值可能低于实际的发病率。今后，随着诊断水平的提高，医疗保险覆盖水平以及老龄化进程的加速，MM的发病率可能会进一步增加。

 

总的来讲，我国的MM整体的治疗水平有薄弱点，但也有特色之处。CART治疗和相关研究是我国MM治疗领域的闪光点和重要突破。在许多重要的国际会议如EHA、ASH等，中国的讲者崭露头角，多项试验结果占据国际会议报告的半壁江山。当然，我国的MM治疗也存在以下短板。①真实世界中自体移植的比例不是很高。众所周知，MM被列为自体移植适应症的首位。美国MM的自体移植病例将近1万例/年，尽管我国人口数是美国人口数的四倍多，但我国的MM患者自体移植登记病例数仅为1000余例/年，因此，国内外自体移植比例有较大差异。②在我国，新药的可及率不高。十余种新药如硼替佐米、卡非佐米、CD38单抗、多种免疫调节剂、马法兰等均在美国获批用于MM的治疗。但在我国，目前仅有硼替佐米、来那度胺、伊沙佐米以及达雷妥尤单抗（CD38单抗）这四种药物获批用于MM患者的治疗。③保险覆盖程度国内外有差异。早期治疗阶段，多种MM治疗药物均需要患者自费。因此，MM的规范化诊疗受经济水平影响较大。

 

路瑾教授：MM相关领域是近年来血液病进展较快的领域之一。新版中国多发性骨髓瘤治疗指南在时隔3年后修订，主要得益于新药审批的加速和药品可及率的增加。新旧指南相比，MM在治疗方面的变化最大。多年来，静脉应用的马法兰在国内无法购买到，限制了自体移植的开展；去年马法兰在中国上市，干细胞动员剂普乐沙福的出现，均大大提高了自体移植的可及性。因此，本次指南中强调了自体移植在MM规范化治疗中的地位。另外，新版指南中将自体移植的年龄限制去掉，不再强调年龄界限。这些措施无疑将使得5年内自体移植的数量会大幅度上涨，这也是临床医生所期待的，自体移植在MM的治疗手段中仍具有不可撼动的地位。

 

长期以来，蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂是MM治疗的基石。随着我国医保政策的改变，蛋白酶体抑制剂硼替佐米、伊沙佐米以及硼替佐米联合来拿度胺的用药方案均被纳入医保报销的范畴。另外，国产新药层出不穷，药物可及性与以往相比大大增加，因此，2020版指南在治疗方面进行了较大变动，去除“老旧方案”如MP（马法兰/醋酸泼尼松）、VAD（长春新碱/阿霉素/地塞米松）、TD（沙利度胺/地塞米松），增加了RCD（来那度胺/环磷酰胺/地塞米松）；复发患者推荐CD38单抗的联合应用，以及将伊沙佐米用于维持治疗阶段。新版指南明确提出，在自体移植前，蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松是较优选的诱导方案。因此，本次指南的更新，既紧跟国际步伐，又彰显中国特色。

 

路瑾教授：复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗仍然具有挑战性。基于真实世界的多项研究结果，新版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》强调了对于首次复发和多线复发的MM患者采用不同的治疗目标。从卫生经济学，远期预后等多因素出发，新版指南更强调复发患者尽早应用如IRD（伊沙佐米/来那度胺/地塞米松）、达雷妥尤单抗联合用药方案等，首次复发后早期应用上述方案临床获益更大。

 

路瑾教授：MM维持治疗阶段，规范化用药两年十分重要。为了助力MM的规范化诊疗，提高患者的依从性，建议设立诊疗中心医生助理岗位，加强并重视患者的长期随访。

 

如何提高MM患者依从性一直是我们探讨的焦点。2018年，伊沙佐米在国内上市，并被纳入医保，作为全球首个口服的蛋白酶体抑制剂，伊沙佐米/来那度胺/地塞米松以全口服方式治疗，有助于提高患者的依从性，减轻家庭疾病负担。伊沙佐米作为可口服的蛋白酶体抑制剂，便捷性的给药方式是其优势之一。下面分享我遇到的两个典型病例。一例有截瘫的MM患者，需要复健，选择全口服方案IRD（伊沙佐米/来那度胺/地塞米松），可同时兼顾原发病的治疗。一例合并结核感染的MM患者，需要去外院规范化抗结核治疗，同时口服化疗方案治疗原发病。口服给药最大的好处是用药方便。对于需要在家治疗，因病情或其他原因不能够频繁入院的患者，ICD、IPD、IRD均是可供选择的方案。

 

另外，伊沙佐米副作用小。部分患者不能耐受硼替佐米的副作用包括胃肠道反应、神经毒性等。部分老年患者体能状况较差者，都可以使用伊沙佐米。达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松联合方案是老年患者的可选择方案。

 

新版指南推荐，将伊沙佐米作为MM维持治疗用药之一。对于伴有高危细胞遗传学的患者，可以应用伊沙佐米联合来拿度胺作为维持治疗方案，口服用药方式简单、方便。

 

路瑾教授：MM的当前治疗手段主要包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等8大类药物。预计明年，八大类药物都会有新的药品出现和新的研究数据结果公布：新型蛋白酶体抑制剂Marizomib可穿透血脑屏障，用于治疗中枢受累的MM；新的免疫调节剂CC220；烷化剂Melflufen；单抗类药物如ADC、CD3-BCMA以及小分子药物等。多发性骨髓瘤治疗领域蓬勃发展，更多新药数据和研究结果值得期待。

 

 

人口老龄化的加速，未来我国多发性骨髓瘤发病率将呈增加趋势。国内MM可及药物种类与西方国家仍有差距。血液肿瘤逐步迈进“无化疗时代”，新型口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米厚积薄发，为提高患者的依从性提供了新的选择。新版指南发布有助于中国MM患者规范化诊疗，为其带来临床获益。药物国产化和中国MM研究的不断深入，新版指南与时俱进，推陈出新，期待越来越多的新型药物可进入中国，为中国MM患者提供更多的治疗选择。

 

专家简介

 

路瑾

北京大学人民医院 、北京大学血液病研究所

主任医师 副教授 硕士生导师

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员

中国老年医学会血液分会副会长骨髓瘤学组主任委员

北京医师协会血液科医师分会会长

北京医师协会转化医学专业专家委员会副主任委员

中国淋巴瘤联盟常委

中国研究型医院学会淋巴瘤学组副组长

中国医师协会血液科医师分会秘书