编者按：手术是目前治疗原发性肝癌的首选方案，肝切除是手术治疗的重要手段之一，但在我国，多数病例就诊时已属中晚期HCC，一期切除率不足30%。在第十七届全国肝癌学术会议（NLCC2019）上，来自四川大学华西医院的文天夫教授就提高肝癌切除率进行了大会交流发言，并在现场接受了《肿瘤瞭望》和《国际肝病》记者的采访，分享其在临床实践过程中的心得体会。现整理如下，以飨读者。
《肿瘤瞭望》：您是如何把握肝癌切除的手术适应证和手术原则的？
文天夫教授：肝癌手术需要把握好以下4个基本点：①全身情况；②肝功能；③解剖学角度的可切除；④剩余肝体积和肝功能。如果能满足以上条件，手术就可以进行。
首先，在做手术前，需要考虑到患者接受手术后的预后，尤其是较晚期的肝癌，例如术前新辅助治疗，虽然在肝癌领域还没有广泛应用，但这一点需要和患者家属沟通，医生团队也需要有相应理念，这属于肝癌手术治疗的一部分。
其次，在手术方式的选择，例如肝移植，就比肝切除的效果要好，尤其是早期甚至早中期的肝癌患者，合并严重肝硬化的患者，接受肝移植后能获得更好的生存。作为医生，需要与患者进行更好的沟通，告知患者相应的选择并遵从患者的意愿。
最后，对于门静脉癌栓、肿瘤较大的中晚期肝癌患者，更适合进行转化切除，更需要从患者预后角度出发，再进行手术切除治疗。
《肿瘤瞭望》：您认为术者因素对肝癌的可切除性影响有多大？
文天夫教授：肝癌外科医生需要遵循如下原则：no-touch无瘤原则、整块切除原则、微创原则、减少出血原则等，从而使患者通过手术获得更好的效果。
从术者经验来看，有肝移植手术经验的肝外科医生会比普通肝外科医生在肝癌切除或肝癌其他手术上技高一筹，因为更熟悉肝脏的解剖学，对手术的认识也会不一样。例如，通常右侧大肝癌早就有医生推荐前入路，但是有些医生不太主张，或者是不愿采用该入路。
常规入肝血流阻断是减少出血和创伤的重要步骤。如果出血和阻断两者选其一，肯定选择阻断而不宜任其出血，better to occlude than to let bleeding，出血的损害会更大。部分医生不愿意阻断，甚至在腔镜下也不愿意采用这一技术，甚至阻断带都没有预置，一旦出血会很狼狈。
因此，在做手术整体规划时，需要考虑到各种情况，对肝脏手术有一定风险应有较深的理解。我认为，肝脏外科医生应该进行相当多的临床经验积累后，才可做好肝癌外科医生。
《肿瘤瞭望》：靶向和免疫治疗能否作为新辅助治疗，来改善肝癌的预后？
文天夫教授：转化切除和新辅助治疗在临床上目前没有严格区分，这与观念和技术水平都有关系。从预后角度出发的治疗选择，会更加贴近临床需求。
转化治疗手段的应用与各个医学中心的临床实践经验相关，例如我们中心，对于不可切除的肝癌患者，常规做TACE联合靶向治疗。在国内，肝癌还不是免疫治疗PD-1抑制剂治疗的常规适应证，华西医院对患者药物的选择比较严格，尤其是超说明书用药，我们“显得”较为保守，我们很遵守药物应用的适应证。
从我个人经验来说，TACE联合靶向药物联合PD-1抑制剂，可能是最值得探索的一项新技术，也许可以作为不可切除肝癌的转化治疗最后达到手术切除。
外科医生和肿瘤内科医生对于肝癌治疗的目标应该是一致的，在药物机理上如何进行搭配最科学，如何掌握应用节奏，以及疗效的预测方面，可能需要全世界和全国的同道共同努力探索，以达成共识。
专家简介
文天夫
主任医师/外科学教授、博士及博士后导师、医学博士
华西医院肝脏外科肝脏移植中心主任
中国医师协会肝癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员
中国外科医师协会肝脏外科医师委员会副主任委员
中国医促会肝胆分会副主任委员
四川省医师协会器官移植分会会长
四川省抗癌协会肝癌专业委员会前任主任委员
四川省肿瘤学会肝癌专业委员会主任委员
四川省医促会肝胆外科专业委员会主任委员
四川省学术技术带头人
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