前言：靶向治疗因具有高效、低毒的特点，不仅延长了患者的生存时间，同时改善了患者的生存质量，因此，成为携带相应驱动基因突变患者首先考虑的治疗选择。但有两种突变类型——EGFR第20外显子插入突变及KRAS突变，因蛋白结构的特殊性，导致很长一段时间无相应的靶向治疗药物进入临床。近期，JCO杂志公布了针对EGFR第20外显子插入突变的靶向治疗药物——Zipalertinib和针对KRAS G12C突变的靶向治疗药物Divarasib的早期临床研究数据，有望为这部分患者的靶向治疗带来新的治疗选择。

 

研究背景：EGFR第20外显子插入突变是EGFR通路第三常见的突变类型，尽管已经有TKI类药物可以阻断经典突变，但多数药物对于插入突变无效。含铂双药化疗是这部分患者的标准治疗选择，2021年，埃万妥——一款针对EGFR-MET的双特异性抗体，获批单药后线治疗携带EGFR第20外显子插入突变非小细胞肺癌患者适应症；随后，III期PAPILLON研究显示，相较于单纯含铂双药治疗，联合埃万妥单抗一线治疗这部分患者具有更好的疗效并获批适应症。尽管埃万妥治疗这部分患者有效，但伴随明显的毒性，此外患者会出现原发或继发耐药，从而成为具有挑战的问题，需要新的更好的耐受性、口服给药的药物。莫博赛替尼以及帕唑帕尼治疗20外显示插入突变患者展示了轻度的抗肿瘤活性，但莫博赛替尼在确认性临床研究中失败。Zipalertinib是一款不可逆、口服TKI类药物。体外研究发现，该药对20外显子插入突变具有阻断作用。本研究旨在探索该药在EGFR第20外显子插入突变中的疗效及安全性。

 

研究方法：这是一项1/2期、开放标签、多中心临床研究，患者既往接受过含铂双药治疗±埃万妥治疗后出现疾病进展。本次报道了接受Zipalertinib 100mg，口服，每日两次剂量的患者数据，终点为独立评审委员会评估的ORR和DoR，次要研究终点包括研究者评估的ORR、DoR、DCR，PFS、OS、颅内抗肿瘤活性、安全性等。

 

研究结果：最终，共计244例患者纳入本研究，并接受100 mg口服，每日两次的研究药物治疗。数据截止时，62.3%的患者永久性终止药物治疗，既往仅接受过含铂双药治疗和接受过靶向治疗患者分别有143例和101例患者，并分别有33.6%和54.5%的患者在入组时有脑转移，分别有95.1%和98%的患者至少有一个转移病灶既往接受过靶向药物治疗的患者中，埃万妥占比82.8%，莫泊替尼占比39.6%，奥希替尼占比6.9%，既往仅接受过含铂双药治疗的176例患者，ORR为35.2%，DCR为89.2%，临床获益率64.2%，中位DoR为8.8个月；既往接受过针对20外显子插入突变的患者，ORR为40%，DCR为88.8%，临床获益率68%，中位DoR为8.8个月；仅接受过埃万妥治疗的患者，ORR为30%，中位DoR为14.7个月，既往接受过埃万妥和其他靶向药物治疗的患者，ORR为14.3%，中位DoR为4.2个月。全组全因、任何级别不良反应发生率为99.2%，治疗相关不良反应发生率91.4%，3度以上治疗相关不良反应发生率为29.5%。贫血为最常见的治疗相关3度不良反应，发生率为7%，其他的包括肺炎和皮疹，发生率各2.5%，42.2%的患者因不良反应剂量降低，39%的患者治疗中断，8.2%的患者永久性终止治疗。

 

全组的疗效数据

 

研究结论：Zipalertinib在治疗EGFR第20外显子插入突变的非小细胞肺癌患者中，展示了有意义的疗效及可管理的安全性。

 

 

 

研究背景：12~14%的非小细胞肺癌患者携带KRAS G12C突变，尽管索托雷赛和阿达格拉西布已经获批治疗这部分患者且展示了抗肿瘤活性，但仍然有进一步提高疗效及安全性的需求。Divarasib是一款口服、高选择性、下一代KRAS G12C抑制剂，与索托雷赛和阿达格拉西布相比，亲和力提高5~20倍。在一项I期临床研究中，该药400mg，口服，每日一次剂量，ORR为56.4%，中位DoR为11.9个月，中位PFS为13.7个月，本研究报道了该研究的长期随访结果。

 

研究方法：这是一项开放标签、剂量爬坡、队列拓展、多中心、I期临床研究，纳入年龄大于等于18周岁且携带KRAS G12C突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者，爬坡剂量为50~400mg，口服，每日一次，直至疾病进展或出现不可耐受毒性反应，主要研究终点为安全性。

 

研究结果：数据分析时，非小细胞肺癌队列纳入65例患者，其中，400 mg、200 mg、100 mg、50 mg，分别入组44例、10例、5例和6例患者，数据分析时，26%的患者仍然在接受研究药物治疗，任何级别治疗相关不良反应发生率为93.8%，3度以上治疗相关不良反应发生率为16.9%，较常见的为腹泻3.1%，谷丙转氨酶升高6.2%，谷草转氨酶升高4.6%，乏力1.5%，恶心1.5%，整体人群的ORR为55.6%，中位DoR为18.0个月，中位PFS为13.8个月。

 

患者的疗效数据

 

研究结论：经过更长时间随访，Divarasib在局部晚期或转移性KRAS G12C突变的NSCLC患者中展示了长久的抗肿瘤活性。

 

 

EGFR第20外显子插入突变与KRAS突变是肺癌治疗领域中两类典型的难治性基因突变，长期以来缺乏获批的靶向治疗药物。两项新研究为这类患者带来了潜在治疗新选择，却也各自面临独特挑战。

 

就Zipalertinib而言，其确认性临床研究中对照组的选择是关键考量。基于III期PAPILLON研究数据，当前EGFR第20外显子插入突变患者的一线中位无进展生存期（PFS）约为11个月；后线治疗中，国内已获批的舒沃替尼客观缓解率（ORR）达60%左右，中位PFS约10.0个月。因此，该药在一线及后线注册性临床研究中能否优于现有标准治疗，仍存不确定性。此外，在埃万妥单抗耐药患者中，其尚未展现出显著的耐药克服优势，未来如何实现差异化竞争、精准识别获益人群，仍需深入探索。

 

围绕KRAS G12C突变，目前国内外已经有多款靶向治疗药物获批上市，但整体而言，二线较多西他赛这一当前的标准治疗的提高有限，中位PFS多不足6个月。在一线治疗领域，尽管KRAS抑制剂联合化疗、西妥昔单抗、免疫等不同的联合策略在陆续探索中，但联合治疗的共性问题——安全性风险仍难以避但不可避免的面临联合治疗带来的普遍问题——安全性问题。新一代KRAS G12C抑制剂Divarasib现有数据显示其中位PFS达13.8个月，疗效前景可观，但其获益仍需前瞻性大样本临床研究进一步验证。

 

参考文献：

DOI：10.1200/JCO-25-00040

DOI：10.1200/JCO-25-00040